Op 26 april 1983 crashten twee F-16 gevechtsvliegtuigen boven het Drentse dorp Noordegeschut. Twee piloten kwamen daarbij om het leven. Dick Berlijn, voormalig bevelhebber van de luchtstrijdkrachten, vertelt het verhaal nog steeds niet zonder emotie. ‘Het waren naaste collega’s van mij. Goede professionals die bezig waren met het beoefenen van een luchtgevecht. In ons jargon: een dogfight. Bij een dergelijke oefening moet je proberen je tegenstander zodanig in het vizier te krijgen dat je een goede positie hebt om hem uit de lucht te schieten.’
Wat ging er fout?
Target fixation is gevaarlijk
Zo’n oefening vereiste een uiterste concentratie. Je moet zien te profiteren van een miniem voordeel om toe te kunnen slaan. De kansen wisselen heel snel, maar het is ook mogelijk dat je een patstelling krijgt. Je piloten cirkelen dan soms vrij lang om elkaar heen en dat vereist een uiterste concentratie. Bij deze oefening hadden ze daardoor niet meer in de gaten dat ze te dicht bij de grond kwamen. Daardoor liep deze oefening fataal af. Het waren goede piloten, die het slachtoffer werden van tunnelvisie. Ze hadden maar één doel, we noemen dat target fixation, en negeerden andere belangrijke informatie, zoals in dit geval de hoogtemeter. Kennelijk gaan mensen in een stressvolle situatie alle informatie die niet met hun doel te maken heeft, wegfilteren. Ze richten zich maar op één ding en dat kan dus heel gevaarlijk zijn.
Wat hebben jullie er als luchtmacht van geleerd?
Risico’s zijn een onderwerp van systematische afweging
In de eerste plaats zijn de procedures veranderd. De afspraak is nu dat als je beneden een bepaalde hoogte komt je elkaar moet waarschuwen en moet stoppen met de oefening. Collega’s hebben de verantwoordelijkheid elkaar te waarschuwen zodra de risico’s te groot worden. maar in de tweede plaats zijn we mede naar aanleiding van dit vreselijke ongeluk binnen de luchtmacht heel anders over risico’s gaan denken. De invoering van de F-16 betekende een enorme cultuuromslag binnen de luchtmacht. Je zou het Starfighter tijdperk dat daaraan voorafging kunnen omschrijven als een periode waarin we accepteerden dat ongelukken nu eenmaal bij het vak hoorden. De Starfighter was een soort raket met vleugeltjes. Na afloop van een missie kon je niet goed meer reconstrueren wat er was gebeurd tijdens de vlucht. Ongelukken of bijna-ongelukken werden niet systematisch gereconstrueerd en geëvalueerd. In de F-16 zat apparatuur waarmee we achteraf tot in detail een vlucht konden reconstrueren. Daardoor kon je lering trekken uit elke operatie. Ook als er niets was fout gegaan, dan kon je precies vaststellen wat er was gebeurd en wat er bijna fout ging of niet in lijn was met de afspraken. Dat was een tweede belangrijke verandering. Iedere missie konden we systematisch evalueren en we konden daardoor ook de risico’s van nieuwe missies veel beter in kaart brengen. Risico’s overkwamen je niet meer, maar ze werden onderwerp van een systematische afweging. Mede door de andere manier van werken konden we het aantal ongelukken bij de luchtmacht heel sterk terugbrengen.
Wat betekende dat voor de cultuur bij de luchtmacht?
Openstaan voor feedback is noodzaak
Er is sprake geweest van een grote cultuurverandering, die vooral betrekking had op het gedrag van de vliegers. De piloot oude stijl was - zo zou je dat met wat overdrijving kunnen zeggen – een macho die het allemaal wel wist en alles zelf onder controle had. Een ongeluk was een kwestie van ‘bad luck’. Doodgaan hoorde min of meer bij je vak. De piloten oude stijl waren ook geen mannen die hun handelen systematisch evalueerden. Later werd dat anders. De cultuuromslag had tot gevolg dat er niet langer sprake was een werkomgeving waarin ‘degene met de grootste mond’ de dienst uitmaakte. We gingen ertoe over om een risicoanalyse een onderdeel te maken van een systematische afweging. In zo’n setting moet je naar elkaar luisteren, overleggen en tot een zorgvuldig genomen besluit komen. Je gaat professioneel met risico’s om. Je moet openstaan voor de feedback van je collega’s. De implicaties van deze cultuurveranderingen waren groot. We zijn aan crew resource management gaan doen. De gevolgen van slechte communicatie in de cockpit zijn enorm. Bij de crash van het KLM toestel bij Tenerife negeerde de captain de signalen van zijn jongere copiloot. We hebben vast kunnen stellen dat hij in twijfel trok of de toren wel toestemming had gegeven voor de start. Hij had gelijk en het gevolg was dat 583 mensen het leven lieten.
Hoe gaat de risicoanalyse in de praktijk?
Iedereen levert een bijdrage aan de analyse
Een plan voor een missie wordt gemaakt door een team. Dat noemen we het blauwe team. Dit plan legt men voor aan een tweede team, het rode team. In ons jargon hebben we het over ‘red teamen’. Het rode team heeft als opdracht om te kijken of er in het oorspronkelijke voorstel aan alles is gedacht. Heeft men bepaalde risico’s over het hoofd gezien en is er geen sprake van tunnelvisie?
Deze aanpak heeft grote implicaties voor de manier waarop we met risico’s omgaan. Als onze VN inzet in het voormalige Joegoslavië vooraf aan een betere risicoanalyse onderworpen was geweest, dan waren we er niet aan begonnen. Het mandaat was niet goed, de commandolijnen waren onduidelijk en we zaten er niet met de goede middelen. Dat hadden we na een goede risicoanalyse vooraf kunnen vast stellen. De fout was dat we te graag mee wilden doen en de risico’s onvoldoende in beeld hadden. Het maken van risicoanalyses hoort nu tot de normale werkwijze.
Een ander belangrijk aspect van het denken in risicotermen is dat iedereen zich vrij moet voelen om zijn opvattingen met anderen te delen en zijn of haar twijfels uit te spreken. Het gaat er dan niet om welke rang je hebt, het gaat erom dat je vanuit je eigen professionele attitude en deskundigheid een bijdrage levert aan het proces. Dat is een belangrijke breuk met het verleden.
Wat kan deze aanpak voor bedrijven betekenen?
Reduceer onzekerheid
Goed leiderschap betekent volgens mij onder andere dat je onzekerheid moet reduceren. Mensen en organisaties kunnen slecht tegen onzekerheid. Als ik jou een blinddoek voordoe en de ramen van de kamer waar we nu in zitten verduister, voel je je heel ongemakkelijk. Je gaat dan slechter presteren. Als ik je vervolgens in je rug ga prikken en je de opdracht geef te gaan rennen, wordt het nog erger. Je mist elke vorm van oriëntatie en je zult met niets anders bezig zijn dan te overleven.
Goede leiders zorgen dat de onzekerheid zoveel mogelijk wordt gereduceerd. Ze moeten een duidelijk doel voor de organisatie formuleren en ervoor zorgen dat de onzekerheid zoveel als mogelijk is, wordt beheerst.
Hoe kunnen ze dat doen?
Maak scenario’s
In de eerste plaats door goed te communiceren. Maar ook met moderne technieken, zoals big data en data analytics, kun je risico’s beter in beeld brengen. Door op metaniveau verschillende databanken te analyseren en te zoeken naar verbanden kun je patronen vinden in ogenschijnlijk niet samenhangende gebeurtenissen. Een credit card maatschappij beschikt over enorme hoeveelheden data over het gedrag van zijn klanten. Je weet immers wat ze kopen, waar ze dat doen en welke distributiekanalen ze gebruiken. Daardoor kunnen ze niet alleen heel gericht hun klanten met advertenties benaderen, maar ze kunnen ook heel goed afwijkende gedragingen – die een signaal kunnen zijn – van fraude herkennen. Anders gezegd, een goede analyse van alle data kan eraan bijdragen dat het frauderisico beter beheersbaar wordt. Ook kun je voorspellingen doen over bijvoorbeeld de bezetting van de capaciteit. Ook dat leidt tot een betere beheerbaarheid van de organisatie. Verder valt het mij op dat in verschillende sectoren het risicomanagement niet optimaal is. In de zorg, bijvoorbeeld, blijkt het vaak moeilijk te zijn om processen goed te beheersen. Dat zie je op allerlei niveaus. Heel normale en uitermate belangrijke procedures, zoals op het gebied van steriel werken, worden niet nageleefd. In de luchtvaart of de procesindustrie zou dat volstrekt ondenkbaar zijn. Daar zit het denken in risico’s in de organisatiecultuur ingebakken.
Ook op een ander niveau zie je dat de cultuur niet professioneel is. Mij werd verteld dat ook chirurgen zich niet altijd door assistenten tijdens een operatie laten aanspreken op hun handelen. In dat geval lijkt het er op dat de chirurg nog steeds een onaantastbare positie heeft. Ik heb de indruk dat men in de zorg nog veel te weinig aandacht besteedt aan het systematisch rapporteren van fouten en (bijna) ongelukken. Dat is hoogst onprofessioneel. Daardoor worden vermijdbare fouten niet vermeden en kan mensenlevens kosten. Ook daar lijkt een cultuuromslag noodzakelijk. Je moet fouten als professionals systematisch laten analyseren, kijken wat je ervan kunt leren en de processen verder verbeteren.
Dat is, waar het gaat om operationele risico’s, relevant, maar financiële instellingen hebben te maken met heel andere onzekerheden. We leven in een wereld waarin bij voortduring grote en onverwachte schokken plaatsvinden. Wat kun je dan doen om de onzekerheid te verminderen?
Ik denk dat het van belang is om scenario’s te bedenken en na te gaan wat de gevolgen daarvan kunnen zijn voor de organisatie. Je moet ‘what if’scenario’s maken. Veel organisaties, en dus ook financiële instellingen, blijken onvoldoende voorbereid te zijn op onverwachte gebeurtenissen en grote schokken. Daardoor worden ze overvallen door een crisis en weten ze niet wat ze moeten doen. Als je goede plannen hebt voor een crisis kun je die crisis ook beter beheersen. Als je goede procedures hebt afgesproken, dan verklein je de kans dat je in paniek beslissingen neemt die onnodig schade veroorzaken. En ook hier blijkt het belang van een professionele attitude : iedereen moet kunnen meedenken over de risico’s, ongeacht zijn positie in de organisatie. Uiteraard krijg je daardoor geen absolute zekerheid, maar je verkleint de onzekerheid en de kans op foute, in paniek genomen, beslissingen.
Dick Berlijn (1950) was tot april 2008 werkzaam als Commandant der strijdkrachten. Naast zijn positie als Senior Board Advisor bij Deloitte bekleedt hij meerdere nevenfuncties waar onder Voorzitter van “de Maatschappij” (voorheen NMNH), Lid van Raad van Bestuur van Fonds Slachtofferhulp, Voorzitter Raad van Advies Dutch Hunter Foundation, Lid van de Raad van Toezicht KLu Historische Vlucht, Lid Raad van Toezicht St Nationale Park de Hoge Veluwe, Lid van de Raad van Advies van Nintes en Lid van de Stichting Erik Hazelhoff prijs.
in VBA Journaal door Jaap Koelewijn